Potenzialità e limiti dell’effetto placebo

Questo articolo è basato sul libro L’effetto placebo, breve viaggio fra mente e corpo, di Fabrizio Benedetti, da cui sono riprese le citazioni. I numeri si riferiscono alle pagine del libro. Una trattazione più approfondita, per specialisti, è nell’altro libro di Benedetti Effetti placebo e nocebo. Dalla fisiologia alla clinica.

Definizione di effetto placebo

L’effetto placebo si ha quando un trattamento privo di qualsiasi proprietà terapeutica intrinseca provoca un miglioramento delle condizioni del paziente. Il miglioramento è dovuto alle aspettative di guarigione del paziente, aspettative dovute al significato simbolico attribuito ad uno o più elementi del trattamento 23.

Non rientrano nell’effetto placebo miglioramenti dovuti a fattori di altro tipo quali la remissione spontanea della malattia (il nostro sistema immunitario è in genere efficace contro tutte le malattie, altre malattie -ad esempio le allergie al polline- hanno un andamento ciclico), non è dovuta alla regressione verso la media, non è l’effetto di un trattamento concomitante, non dipende da errori o distorsioni nel rilevare un sintomo 31, 32.

L’effetto placebo può essere promosso dalla somministrazione di un finto medicinale, da altri atti diversi (ad esempio incidere una parte del corpo, spalmare il corpo di argilla, recitare formule magiche, uccidere un animale per fare un’offerta a una divinità, rivolgere parole rassicuranti al paziente), addirittura dal semplice recarsi presso un luogo dove avvengono guarigioni (ospedale 42 o santuario). Il termine placebo indica l’elemento (ad esempio uno di quelli appena indicati) che innesca l’effetto placebo.

Speculare all’effetto placebo è l’effetto nocebo, che si ha quando aspettative negative portano a un peggioramento clinico o a una ridotta efficacia di un farmaco che test scientifici hanno dimostrato efficace 15.

I meccanismi che rendono possibile l’effetto placebo

Secondo Benedetti, l’effetto placebo può essere innescato da quattro meccanismi diversi.

  1. Riduzione dell’ansia. L’aspettativa di un evento doloroso crea ansia, che a sua volta amplifica il dolore 40. Il placebo avrebbe un effetto positivo perché riduce l’aansia del paziente.
  2. Aspettativa di ricompensa. L’aspettativa di ricevere un beneficio (nel nostro caso il beneficio è relativo alle condizioni di salute o alla riduzione del dolore ed è ottenuto tramite una terapia) stimola il rilascio di dopamina nel cervello; la dopamina è una sostanza che attiva vie biochimiche che riducono il dolore 40.
  3. Apprendimento associativo (condizionamento) diretto. ‘Una compressa di aspirina contiene acido acetilsalicilico ma è anche tonda e bianca. Somministrare ripetutamente un’aspirina significa associare ripetutamente la forma tonda e il colore bianco con gli effetti antidolorifici dell’acido acetilsalicilico al suo interno. Dopo ripetute associazioni, qualsiasi compressa tonde bianca produrrà effetti simili a quelli dell’acido acetilsalicilico, anche se al suo interno c’è solo zucchero. Il cervello del paziente impara cioè ad abbinare la forma tonda e il colore bianco alla scomparsa del dolore, per cui dopo che tale apprendimento è avvenuto, la forma il colore sono di per sé in grado di ridurre il dolore’ 41.
  4. L’apprendimento a rispondere a un placebo può avvenire anche osservando altre persone (apprendimento associativo vicario). Ad esempio secondo Benedetti ‘una persona può guardare la seguente scena in un ospedale: un medico si avvicina con una grossa siringa rossa ai suoi pazienti in preda a un forte attacco emicranico e dopo una puntura nella coscia li fa sdraiare su un lettino e chiede loro quanto dolore sentono. Il soggetto che osserva questa scena nota che dopo qualche minuto i pazienti invariabilmente si alzano dal lettino e, ringraziando il medico, escono euforici dalla stanza dicendo che il dolore è totalmente scomparso. È stato dimostrato che osservare tale situazione è di per sé sufficiente a indurre una potente risposta placebo. Infatti se ora l’osservatore ha un forte attacco emicranico e il medico gli pratica una puntura sulla coscia con una grossa siringa rossa che contiene solo acqua, l’attacco emicranico può scomparire completamente’ 42.

Secondo Benedetti sarebbe più opportuno parlare non di effetto placebo, ma di effetti placebo, così da sottolineare il coinvolgimento di molteplici fenomeni psicobiologici e di molteplici fattori e meccanismi in differenti condizioni 42.

La reattività a terapie placebo dipende anche da variazioni genetiche e tratti della personalità 46. Variazioni genetiche determinano maggiori o minore efficacia dei circuiti dopaminergici, e così una diversa suggestionabilità al placebo 46.

Persone con tratti di personalità pessimisti hanno maggiori risposte al nocebo rispetto agli ottimisti, e viceversa. In uno studio effettuato in cui venivano somministrate compresse inerti a soggetti che credevano fossero potenti sonniferi, si è osservato che l’effetto placebo (misurato col numero ore passate a dormire) era maggiore nelle persone ottimiste 47.

 

Imprevedibilità e incostanza dell’effetto placebo

Un punto importante è che non tutte le persone rispondono al placebo. Inoltre la stessa persona può rispondere molto bene al placebo in una circostanza e in un’altra non rispondere affatto.

La risposta al placebo, cioè, non è di solito prevedibile, mentre la risposta ai farmaci è molto più costante 34. Ad esempio, somministrare un placebo dicendo al paziente che è un potente farmaco antidolorifico può produrre una riduzione del dolore oppure no, a seconda delle circostanze, mentre la riduzione del dolore in seguito alla somministrazione di un antidolorifico efficace, come la morfina, è molto più frequente 34.

Secondo Benedetti: ‘Il placebo, così come lo conosciamo oggi, è incostante non predicibile, proprio perché entrano in gioco un gran numero di fattori psicologici, sociali e biologici. Al contrario, la risposta un farmaco è in genere più costante. Se vogliamo ridurre il dolore in un paziente che ha subito un difficile intervento chirurgico, è possibile farlo, nella maggior parte dei casi, utilizzando opportune dosi di morfina. Se invece si vuole somministrare un placebo, in genere solo una parte, a volte piccola, dei pazienti risponderà, e per di più non sapremo mai in anticipo che risponderai chi no’ 48.

Mancano inoltre studi che confermino che l’effetto placebo dura nel tempo 48.

Alcuni esempi di effetto placebo

Secondo Benedetti ‘Un farmaco somministrato all’insaputa del paziente è meno efficace e in alcuni casi del tutto inefficace se il paziente non sa di riceverlo. Per esempio l’efficacia di farmaci potenti come la morfina è ridotta quando la loro somministrazione è fatta di nascosto 50. Altri antidolorifici che a determinate dosi sembrano essere efficaci, diventano totalmente inefficaci se somministrati di nascosto. E ciò vale non solo per i farmaci ma anche per terapie non farmacologiche. Per esempio la stimolazione elettrica del cervello per il trattamento di alcune patologie che colpiscono i movimenti risulta essere meno efficace se viene effettuata senza che il paziente lo sappia.’ 50.

‘Nei tossicodipendenti le aspettative di ricevere una droga sono determinanti. Il tossicodipendente prova più gusto e più piacere se sa di ricevere un farmaco psicostimolante come l’anfetamina. Al contrario, se l’anfetamina gli viene somministrata di nascosto, quindi senza l’aspettativa di sballo, il suo effetto è di gran lunga ridotto. Il suo stesso cervello risponde in maniera ridotta: la risposta metabolica di alcune regioni del cervello del tossicodipendente è diminuita del 50% (una riduzione enorme!) se l’anfetamina gli viene somministrata a sua insaputa.’ 51.

‘Un farmaco antidolorifico la cui somministrazione è interrotta dal medico di fronte al paziente [Il medico toglie la flebo] produce un veloce peggioramento, mentre la stessa interruzione all’insaputa del paziente [ad esempio un computer interrompe l’inserimento dell’antidolorifico nella flebo senza che il paziente possa accorgersene] non ha lo stesso effetto indesiderato. 51.

‘Ci sono pazienti portatori di uno stimolatore elettrico per il trattamento di alcuni disturbi dei movimenti. A volte è successo che questi pazienti passano vicino a una centrale elettrica che, a causa di interferenze elettromagnetiche, spegne lo stimolatore. Molti di questi pazienti, non sapendo che lo stimolatore che indossano si è spento, non mostrano alcun peggioramento. Al contrario, se lo stimolatore viene spento dal medico in ambulatorio, le aspettative negative provocano un rapido peggioramento dei loro movimenti.’ 52.

‘Questi dati dimostrano chiaramente che le aspettative di miglioramento e di guarigione svolgono un ruolo essenziale nella risposta a una terapia. Se le aspettative non ci sono, l’effetto terapeutico è ridotto. E dimostrano anche che l’effetto placebo, cioè l’effetto dell’aspettativa, è sempre presente nella pratica medica, anche se non si somministra alcun placebo. Cioè, la componente psicologica è sempre presente quando si somministra qualsiasi tipo di trattamento sia esso farmacologico o non farmacologico, e quando questa viene a mancare la terapia può anche non funzionare affatto’ 50.

La medicina alternativa si basa sull’effetto placebo

‘Di trial clinici che hanno testato l’efficacia di terapie alternative ce n’è una miriade, e la grandezza dell’effetto placebo non è dissimile da quella della medicina convenzionale. Per esempio, dopo la somministrazione di un placebo, dicendo ai soggetti che si tratta di un’erba con proprietà particolari che aumentano le capacità mentali, molti soggetti effettivamente riportano un migliore tono dell’umore, migliore memoria, aumentata attenzione e percezione, nonché maggior vigore ed energia. Inoltre, se si suggestionano i soggetti dicendo loro che ci potranno essere possibili effetti collaterali, molti riferiscono eccessiva sensibilità alla luce, bocca secca, mal di testa, facile affaticamento e disturbi intestinali.’ 61

E’ interessante notare che spesso i miglioramenti sono in stretta relazione con il numero di visite che vengono effettuate, cioè il numero di incontri fra medico e paziente. In tal senso, i medici alternativi sicuramente dedicano più tempo al contatto umano con il malato, secondo il classico approccio della medicina olistica. Se si paragonano i minuti dedicati all’interazione del medico con il paziente, la durata media di una visita di un medico alternativo è di quasi un’ora, mentre quella di un medico convenzionale è di pochi minuti. 62. Interazione col paziente significa parlargli e soprattutto ascoltarlo, instillargli fiducia, aspettativa e speranza di beneficio.’ 62

La chimica dell’effetto placebo

il placebo rivolto alla riduzione del dolore ‘attiva gli oppioidi endogeni, soprattutto endorfine, cioè sostanze simili alla morfina prodotte dal nostro cervello. (…) Un passo importante nella comprensione di questi meccanismi e stato fatto quando si è osservato che, bloccando le sostanze oppioidi endogeni prodotte dal nostro cervello con un farmaco, il naloxone, l’analgesia da placebo scompare. (..) Il naloxone blocca l’analgesia da placebo quando si effettua un precondizionamento con morfina, mentre la risposta placebo non è bloccata dal naloxone se il precondizionamento è effettuato con un farmaco non oppioide, per esempio il ketorolac. In quest’ultimo caso, la risposta analgesica al placebo è dovuta all’attivazione degli endocannabinoidi, sostanze prodotte dal nostro cervello simili alla cannabis (contenuta nella marijuana). Se si bloccano gli endocannabinoidi con un farmaco il rimonabant, si blocca anche questa risposta placebo. Per riassumere, quando al paziente viene somministrato un placebo con suggestioni verbali di beneficio terapeutico, il suo cervello comincia a rilasciare almeno due sostanze: le endorfine e di endocannabinoidi.’ 84. Nonché la dopamina 90.

Al contrario, l’aspettativa di peggioramento clinico, così importante nell’effetto nocebo, attiva in particolare un neurotrasmettitore, la colecistochinina, la quale ha un effetto amplificante sulla percezione del dolore. Allo stesso tempo viene deattivata la dopamina.’ 90.

Il placebo nelle diverse patologie

L’effetto placebo non si verifica in egual misura in tutte le patologie e terapie. Esistono differenze sostanziali sia di grandezza dell’effetto sia dei meccanismi che ne sono alla base. In alcune condizioni l’effetto placebo è enorme e dimostra come la componente psicologica giochi un ruolo determinante, mentre in altre condizioni l’effetto placebo è insignificante può persino totalmente assente. 65

L’effetto placebo nel dolore

Becher, un medico americano che lavorò sul campo di battaglia durante la Seconda guerra mondiale, si trovò di fronte al problema della mancanza di antidolorifici per alleviare il dolore ai soldati in prima linea, soprattutto quelli con gravi lesioni quali ferite devastanti e amputazione agli arti. Non avendo farmaci a disposizione, decise allora di provare a trattare gli sventurati con placebo, principalmente iniezioni di acqua distillata o soluzione salina, e osservò che, sebbene il placebo non funzionasse sempre, circa un terzo dei soldati ne traeva sorprendenti benefici.’ 66.

Studi recenti dimostrano che l’effetto placebo di riduzione del dolore è attivato sulla quasi totalità dei pazienti, sia in ambito clinico che sperimentale, perché la percezione del dolore è estremamente soggetta alle condizioni psicologiche.

‘Nella percezione del dolore non è solo importante il segnale che proviene da una lesione in qualche parte del corpo, bensì anche lo stato psicologico, cognitivo ed emotivo dell’individuo. Fattori come l’attenzione, la distrazione, l’ansia, la paura, la depressione modulano la percezione dolorifica con meccanismi molto complessi.’ 91.

Sono anche presenti numerosi effetti nocebo riferiti al dolore, alcuni provocati dai mass media. ‘Per esempio diversi studi sono stati eseguiti al fine di stabilire se le cefalee spesso associate all’uso dei telefoni cellulari fossero dovute alle onde elettromagnetiche oppure ha un effetto psicologico. Utilizzando l’approccio sperimentale classico dei trial clinici, ad alcuni soggetti è stato chiesto di riferire la severità della cefalea in presenza di un telefono cellulare. Tuttavia, mentre alcuni soggetti venivano esposti realmente alle onde elettromagnetiche poiché il cellulare era acceso, altri credevano che il cellulare forse acceso ma in realtà era spento. Ambedue i gruppi hanno riferito cefalee di diversa gravità, il che dimostra chiaramente e ci si trova di fronte a un effetto nocebo.’ 67.

I foglietti nelle confezioni di medicinali che illustrano fra le altre cose gli effetti negativi dei farmaci possono provocare effetti nocebo, tipicamente dolore e nausea. 68

L’effetto placebo nelle malattie psichiatriche

‘Grandi risposte a terapie placebo si hanno anche in diverse malattie psichiatriche. Per esempio, in un’analisi effettuata su farmaci antidepressivi è emerso che l’effetto farmacologico è molto limitato mentre l’effetto psicologico è enorme. Infatti, l’effetto specifico dei farmaci antidepressivi è stato calcolato intorno al 25% e l’effetto placebo è risultato di circa il 50%. Il restante 25% è attribuibile alla remissione spontanea dei sintomi della depressione.’ 68.

L’effetto placebo nel Parkinson

‘I pazienti col morbo di Parkinson in genere mostrano ottime risposte a un trattamento placebo che consiste nel somministrare una sostanza inerte accompagnata da suggestioni verbali di miglioramento della performance motoria. Le evidenze sperimentali mostrano comunque che in genere in questi casi la risposta placebo e di breve durata, anche se non si sa il perché.’ 68

Effetto placebo, ormoni e sistema immunitario

‘Le aspettative di beneficio da sole non bastano per indurre cambiamenti immunitari o ormonali. Per esempio, sei un medico dice al paziente: ‘Ora ti somministra un farmaco che farà aumentare la secrezione del tuo ormone della crescita’ queste parole di per sé non producono alcun effetto. Se invece si somministra un farmaco che fa aumentare l’ormone della crescita il lunedì, il martedì, e si sostituisce con un placebo il mercoledì, il placebo in questo caso ha effetto e induce un aumento della produzione di ormone della crescita. (…) La stessa cosa vale per ii sistema immunitario.’ 69.

‘Dopo ripetute associazioni fra una bevanda dal gusto particolarmente forte e un farmaco immunosoppressore che inibisce le risposte immunitarie, la bevanda è da sola in grado di produrre gli stessi effetti immunosoppressori del farmaco.’ 87.

L’effetto placebo nelle malattie cardiache

‘Se si somministra una pillola anti-aritmica placebo oppure se si impianta un pacemaker placebo, gli effetti sono diversi. Un pacemaker placebo è più potente di una pillola placebo, probabilmente perché i pazienti credono che l’impianto di un pacemaker risolva i loro problemi di cuore più efficacemente rispetto a una pillola.’ 70.

Effetto placebo e cancro

‘Non esiste per ora alcuna evidenza che la somministrazione di un placebo possa in qualche modo influire sulla crescita di un tumore. (…) Anzi, a questo proposito è bene ricordare che alcuni studi in cui è stata descritta una risposta placebo riguardavano tumori che molto spesso regrediscono spontaneamente, come per esempio quelli del rene.’ 72.

Gli effetti placebo e nocebo sono invece ben presenti se si considerano sintomi come dolore, nausea, vomito. Le risposte anticipatorie alla chemioterapia oncologica dimostrano come l’effetto nocebo sia ben presente. Ad esempio consideriamo la seguente situazione. ‘Un paziente oncologico, colpito da un tumore che necessita di chemio terapia, si reca ogni giorno in ospedale per effettuare il ciclo terapeutico. Il paziente, sdraiato sulla poltrona, comincia a ricevere l’infusione della miscela di farmaci, ed è noto che purtroppo la chemio terapia oncologica ha numerosi effetti collaterali, come la nausea e il vomito. I giorni successivi, al ritorno in ospedale, si può sviluppare quella che è appunto nota come risposta anticipatoria alla chemioterapia. Cioè il paziente ha imparato ad associare l’ambiente ospedaliero, l’odore dei farmaci, la poltrona su cui è seduto con la nausea e il vomito, e quindi vomita ben prima che i farmaci vengono infusi endovena. (…) A volte è possibile effettuare una procedura cosiddetta di decondizionamento, in cui la chemio terapia viene associata a uno stimolo particolare, per esempio una bevanda con sapore molto forte. In tal modo, è più probabile che l’associazione avvenga non tanto fra vomito e ambiente ospedaliero, quanto fra vomito e bevanda forte. Di conseguenza, il vomito avviene solo se viene somministrata a tale bevanda, e non alla semplice vista dell’ospedale, della poltrona e all’odore del farmaco.’ 72.

Altre osservazioni

E’ curioso che negli esempi manchino disinfettanti, antibiotici e vaccini.

 

Articolo contenuto sul sito www.orientamento.it. Autore © Leonardo Evangelista. Leggi Informativa privacy, cookie policy e copyright.