Il Ministero della salute: Il counseling può essere svolto solo da professioni regolamentate

La vicenda

Rispondendo a una sollecitazione dell’associazione di psicologi AltraPSicologia, il Ministero della salute ha recentemente comunicato che:

“il counseling è (…) tra le attività che non possono essere riconosciute ad una professione non regolamentata”

Professioni regolamentate sono ad esempio psicologi e medici psichiatri.

Il Ministero della salute si è così espresso in una comunicazione all’UNI, Ente di Normazione Italiano. Nella comunicazione il Ministero chiede all’UNI di chiudere il gruppo di lavoro avviato per il riconoscimento della figura del ‘counselor’.

La lettera inviata dal Ministero all’UNI chiarisce che:

“il progetto di norma UNI n.1605227 pone la figura del Conselor non psicologo in palese sovrapposizione con quelle dello psicologo, dello psicologo psicoterapeuta, del dottore in tecniche psicologiche, del medico, del medico psichiatra, del medico psicoterapeuta, in analogia con il precedente progetto UNI 08000070 sul “Counselig relazionale”, la cui adozione venne già sospesa da codesto Ufficio”.

Il quadro normativo

In Italia alcune professioni (ad esempio psicologi, architetti, avvocati, biologi, medici) sono regolate per legge.

La legge 4/2013 prevede che le associazioni che raccolgono professioni non regolamentate per legge possono mettere a punto dei documenti dove definiscono terminologia, principi, caratteristiche e requisiti necessari secondo loro per svolgere la professione che rappresentano, utilizzando un processo descritto in una norma messa a punto da UNI. UNI Ente nazionale italiano di unificazione è un’associazione privata senza scopo di lucro che svolge attività di normazione in tutti i settori industriali, commerciali e del terziario, ad esclusione di quello elettrotecnico ed elettronico.

I documenti messi a punto dalle associazioni utilizzando la procedura normata da UNI e richiamandosi alla legge 4/2013 non hanno alcun valore di legge. In maggior dettaglio, per poter svolgere le professioni normate utilizzando la procedura UNI (ad esempio pittore edile) non è necessario né aderire alle associazioni che hanno promosso il riconoscimento delle figure né rispettare i requisiti descritti dalle associazioni.

Secondo la legge 4/2013 non è possibile chiedere all’UNI il riconoscimento di figure i cui ambiti di competenza corrispondo in tutto o in parte a quelle normate per legge.

Come spiegato all’inizio, il Ministero della salute ha spiegato che il counseling non può essere svolto da figure non normate per legge, e pertanto il tavolo messo a punto presso UNI per descrivere una ipotetica figura di ‘counselor’ è illegittimo e deve essere chiuso.

Un corollario importante

La dichiarazione del Ministero della salute, che conferma che il counseling è una tecnica che fa parte delle tecniche utilizzate dalle figure sanitarie, evidenzia un altro tema:

  • gli psicologi non possono formare allo svolgimento di attività di counseling figure professionali non regolamentate.

Un commento ulteriore

Solo in Italia (ma forse anche in Messico, Grecia e Nicaragua) avrebbe potuto crearsi un bubbone come quello del counseling in Italia. Si fanno le leggi, ma poi si permettono scorciatoie: le tasse vanno pagate, ma poi si ammette la rottamazione; è vietato costruire in luoghi a rischio, ma poi si fanno i condoni; chi commette reato va punito, ma poi ci sono 3 gradi di giudizio, la scarcerazione per decorrenza termini e una parte rilevante di reati va in prescrizione; l’attività di sostegno e terapia psicologica è riservata a psicologi (e ad altre poche categorie stabilite per legge) ma poi per anni si permette la formazione e l’attività di sedicenti ‘counselor’. L’approccio basato sul perdono che caratterizza il nostro Paese e ci differenzia dai Paesi del Nord Europa andrà forse bene per far raggiungere a tutti il Regno dei Cieli, ma danneggia il funzionamento e il miglioramento della nostra società e, nel caso specifico, non tutela i cittadini bisognosi di supporto e terapia psicologica, né quanti, rispettando la legge, sono diventati psicologi e/o psicoterapeuti investendo 5 anni in due lauree  e 4 anni a caro prezzo in una scuola di specializzazione in psicoterapia. Un punto su cui riflettere è su quei docenti e agenzie formative che hanno venduto illusioni e su quanti (in buona o cattiva fede) hanno preferito seguire scorciatoie invece che prendersi la laurea prevista dalla legge e ottenere l’abilitazione.

 

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  2. La messa a regime del reddito di cittadinanza aumenta le possibilità di lavoro per gli operatori di orientamento
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La terapia narrativa di White e Epston

Le caratteristiche principali della terapia narrativa di White e Epston

Michael Withe e David Epston sono due terapeuti di lingua inglese che hanno messo a punto una forma di terapia narrativa inizialmente utilizzata soprattutto nella terapia familiare. Questo articolo è scritto sulla base del loro libro Narrative Means to Therapeutic Ends (Strumenti Narrativi per Fini Terapeutici) pubblicato nel 1990.

Secondo White e Epston i comportamenti problematici a livello familiare dipendono dal significato che i membri della famiglia attribuiscono a determinati eventi (p.3 -d’ora in poi i numeri si riferiscono alle pagine del libro indicato sopra). Inoltre, le risposte che membri della famiglia cercano di dare al problema contribuiscono a mantenerlo.

Secondo i due terapeuti, le persone costruiscono i significati relativi agli eventi che li coinvolgono attraverso il loro racconto degli eventi stessi. Persone diverse coinvolte nella stessa situazione possono attribuire alla stessa situazione significati diversi, e perciò raccontarla con accenti diversi (3-4). Il processo sarebbe analogo alla lettura di un testo: persone diverse possono attribuire significati diversi allo stesso testo (9).

Le persone vanno in terapia quando le storie che raccontano di sé o che altri raccontano di loro contraddicono la propria esperienza (14-15). L’obiettivo della terapia sarebbe così aiutare le persone a identificare o generare storie alternative più adatte a loro o comunque più ‘aperte’ (15).

Le persone, per costruire storie coerenti, omettono una serie di eventi non coerenti col senso della storia che stanno raccontando (12), questi eventi omessi sono chiamati ‘eccezioni’ (unique outcomes) (15). Le eccezioni sono le volte in cui il problema non si è presentato (16).

Un aspetto qualificante della teoria è che le storie che utilizziamo per raccontare la nostra esperienza sono riprese da un repertorio che è socialmente determinato, che è cioè influenzato dall’ideologia dominante (28). I racconti iniziali del problema di solito includono un senso di fallimento a raggiungere determinati obiettivi o a rispettare determinate norme che sono imposte dal potere dominante (30). Gli autori citano estensivamente Michel Foucault (19-27). La terapia diventerebbe così anche un mezzo di ribellione all’ideologia dominante (31-32).

White e Epston attribuiscono grande importanza alla parola scritta. Una parte delle loro interazioni con i clienti avviene per iscritto, ad esempio con l’invio o lo scambio di messaggi fra una seduta e l’altra, o col rilascio di ‘certificati’ (a rimarcare ad esempio il superamento del problema o l’adozione di determinati comportamenti virtuosi). Questo perché ritengono che la parola scritta nella nostra società viene ritenuta più autorevole (34), permette l’emergere di conoscenze antagoniste a quelle ufficiali (35), facilita la produzione di storie (37).

Le strategie terapeutiche della psicoterapia narrativa di White e Epston

La terapia di White e Epston è basata su tre manovre principali:

  1. Esternalizzare il problema. Il problema viene esternalizzato assegnandogli un nome e reificandolo. Ad esempio con un bambino che soffriva di encopresi (si faceva la cacca addosso) il problema è stato esternalizzato trasformandolo in un immaginario personaggio chiamato Sneaky Poo (Cacca Subdola) e avviando interazioni con la famiglia del tipo: Come puoi fare a difenderti da Sneaky Poo? In che modo Sneaky Poo ti rovina la giornata? Che cosa vuole Sneaky Poo da te?
  2. Individuare gli effetti che il problema ha sulla vita e le relazioni delle persone coinvolte. Questo viene ottenuto chiedendo alle persone coinvolte in che modo il problema ha impattato e impatta sulle loro vite e relazioni (16 e 42)
  3. Chiedere alle persone coinvolte in che modo i propri comportamenti e quelli delle altre persone contribuiscono a mantenere il problema (16 e 45)

Durante le tre fasi vengono individuate un certo numero di eccezioni. Il terapeuta le utilizza invitando il cliente a costruire nuove storie e a presentare una nuova immagine di sé. Ad esempio il terapeuta può chiedere:

  • Come hai fatto in quella occasione a resistere al problema? (17)
  • Che cosa ci dice questo successo riguardo a te? (17)
  • Che differenza fa questa informazione sui possibili accadimenti futuri? (17)
  • In che modo aver scoperto queste eccezioni può modificare l’atteggiamento verso te stesso? (41)
  • In che modo aver scoperto queste eccezioni può modificare la tua relazione con ….. (41)
  • Quando ti rifiuti di cooperare col problema adottando questo comportamento, stai favorendo o limitando il problema? (41)
  • Alla luce delle eccezioni individuate, quali comportamenti ti converrebbe adottare? (47)
  • I primi successi ottenuti dal trattamento cosa ci dicono riguardo alle vostre caratteristiche e alle caratteristiche della vostra relazione? (48)

Il processo risulta potenziato se il cliente racconta le nuove storie a altre persone significative esterne (17). Il processo viene potenziato anche dal rilascio al cliente da parte del terapeuta di una serie di attestazioni (alcune in tono serio, altre in tono scherzoso) (17).

Un approfondimento dell’esternalizzazione del problema

Secondo White e Epston:

‘Externalizing’ is an approach to therapy that encourages persons to objectify and, at times, to personify the problems that they experience as oppressive. In this process, the problem becomes a separate entity and thus external to the person or relationship that was ascribed as the problem. Those problems that are considered to be inherent, as well as those relatively fixed quality that are attributed to the persons and to relationships, are rendered less fixed and less restricting (38).

Senza esternalizzazione il problema rimane interno alla persona o alla relazione, e l’incapacità a risolverlo conferma, nei membri della famiglia, la presenza di caratteristiche negative a livello personale o relazionale. L’esternalizzazione invece rende possibile l’emergenza di eccezioni in cui la famiglia non ha il problema o se la cava bene (39).

L’esternalizzazione ha seguenti vantaggi (39-40):

  • Diminuisce il conflitto improduttivo fra le persone, Incluso su chi è responsabile del problema
  • Riduce il senso di fallimento provocato dal mantenimento del problema nonostante i tentativi di risolverlo
  • Promuove la cooperazione fra tutte le persone coinvolte nel problema che sono unite nel tentativo di risolverlo
  • Permette nuove possibilità di comportamento e la riduzione dell’influenza del problema sulle vite e le relazioni
  • Permette un approccio più scanzonato ed efficace al problema
  • Offre la possibilità di un dialogo invece che di un monologo rispetto al problema.

Di un bambino (Luca) che si fa la cacca addosso posso dire:

  1. Luca è encopresico. In questo caso inglobo il problema nella sua identità.
  2. Il problema di Luca è che si fa la cacca addosso. In questo caso definisco il problema in un modo che gli provoca vergogna
  3. Cacca Subdola rende la vita difficile a Luca nascondendosi nei suoi pantaloni. In questo caso manca qualunque stigma ed è più verosimile che Luca si attivi  per risolvere il problema. Ad esempio posso chiedere a Luca: ‘In che modo possiamo fregare Cacca Subdola?’

In che modo scegliere le metafore? (vedi Freeman J., Epston D., Lobovits D. (1997) Playful Approaches To Serious Problems, p.58-67). Il primo tentativo va fatto chiedendo alla famiglia o al bambino: ‘Se tu dovessi dare un nome al problema di cui stiamo parlando, che nome gli daresti?’  Altrimenti è il terapeuta che la propone, verificando però che vada bene. Alcuni problemi possono essere personificati in personaggi singoli (come nel caso di Cacca Dispettosa), altri in coppie di personaggi. In altri casi i problemi possono essere indicati con metafore riferite ai rapporti fra persone, ad esempio ‘Il Muro’ nel caso di una cattiva relazione fra madre e figlia. Altre volte ancora ogni membro della famiglia può scegliere una propria metafora, legata al ruolo che ciascuno gioca nel problema. Nel caso di problemi gravi (ad esempio Anoressia grave) è opportuno di usare termini aggressivi (‘combattere’, ‘prenderlo a calci’, ‘picchiarlo’) per riferirsi alle strategie relative al problema; nel caso di problemi meno gravi è opportuno usare termini più pacifici, ad esempio ‘dargli le spalle’, ‘fregarlo’, ‘sconfiggerlo’). Nei casi in cui il paziente non riesce a esternalizzare il problema allora è utile riconoscerlo come una parte distinta della persona e chiedere ad esempio ‘In che modo puoi adattare questa parte con quello che vorresti?’.

La terapia narrativa di White e Epston e il Rasoio di Occam

L’analisi delle tentate soluzioni e la ricerca di eccezioni sono adottate da varie terapie brevi strategiche, ad esempio quelle di Giorgio Nardone; il repertorio di manovre terapeutiche di White e Epston sembra però assai più limitato (ci sono solo 3 manovre fondamentali: analisi tentate soluzioni, ricerca di eccezioni e esternalizzazione). Questo non vuol dire che non possa essere efficace.

L’aspetto che mi preme maggiormente evidenziare è un altro. A ben vedere, le componenti della terapia narrativa di White e Epson sono fondamentalmente due:

  • Aumentare il senso di autoefficacia: l’esternalizzazione riduce la responsabilità personale, e dunque l’impotenza. L’individuazione e l’enfasi sulle eccezioni mostra come il cliente abbia una qualche possibilità di intervento sul problema. L’esposizione delle soluzioni ad altri significativi, l’ottenimento di certificati di riuscita contribuiscono ugualmente a rafforzare il senso di autoefficacia.
  • Problem solving per trovare soluzioni al problema: l’analisi delle tentate soluzioni e la ricerca di eccezioni contribuiscono a individuare nuovi comportamenti che possono ridurre o risolvere il problema.

Il rasoio è uno strumento affilato che taglia di netto. Occam è stato un filosofo inglese del ‘300. Il Rasoio di Occam è un principio metodologico alla base del pensiero scientifico moderno. Il Rasoio di Occam ci dice che, nella spiegazione di un problema o nell’adozione di una tecnica sono da preferire le spiegazioni o le soluzioni più semplici, tagliando di netto quello che è superfluo. Esistono altre descrizioni di questo principio, ad esempio che è inutile fare con più ciò che si può fare con meno, non si devono moltiplicare gli elementi più del necessario.

Applicando questo principio alla terapia narrativa di White e Epson, possiamo dire che la terapia narrativa di White e Epson altro non è che una serie di (poche) tecniche volte a migliorare il senso di autoefficacia dei propri clienti. Le loro manovre terapeutiche (e i risultati ottenuti) sono già spiegati da una teoria più intuitiva e semplice da spiegare, quella dell’autoefficacia di Albert Bandura. I riferimenti alle complesse teorie della narrazione, che vanno avanti per pagine e pagine e rendono difficile la lettura del libro, potrebbero tranquillamente essere omessi.

Una teoria è buona se è così semplice da poter essere compresa agevolmente tornando a casa in  treno dopo una giornata di lavoro. Questa non lo è.

Molti terapeuti tendono a differenziare e attribuire un proprio marchio di fabbrica alle modalità terapeutiche che usano, per motivi commerciali, di status o di ignoranza di altre teorie già esistenti. Questo atteggiamento non aiuta la comprensione di quello che fanno in concreto.

 

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Sei tecniche terapeutiche della terapia breve strategica

La terapia strategica breve è in estrema sintesi una modalità di psicoterapia basata sulla prescrizione al paziente di una serie di attività, che hanno lo scopo di ridurre il suo disagio e/o i suoi comportamenti disfunzionali. Questo approccio è diverso da altre terapie come ad esempio la psicoanalisi che è basata sull’interpretazione dei sogni e sull’analisi dei ricordi infantili e della relazione con terapeuta e dalle terapie di derivazione rogersiana basate sull’ascolto empatico. Anche la descrizione dei meccanismi della guarigione è particolare. Ad esempio la psicoanalisi ipotizza che la comprensione delle cause da parte del paziente sia un passaggio fondamentale per la soluzione del problema; la terapia breve strategica ritiene invece che i problemi si risolvano grazie alle esperienze risultanti dalle attività che il terapeuta assegna al cliente.

Una fase fondamentale della terapia breve strategica è l’analisi delle tentate soluzioni, cioè dei tentativi infruttuosi che il cliente ha fatto per risolvere il problema prima dell’incontro col terapeuta (nota 1).

Successivamente il terapeuta assegna al cliente dei compiti da svolgere fra una seduta e l’altra. I compiti devono essere tali da provocare nel cliente nuovi esperienze cognitive o comportamentali che, a seconda dei casi:

  • aumentino la fiducia nelle proprie capacità e/o
  • aumentino le proprie abilità sociali e/o
  • riducano la difficoltà o l’ansia verso il comportamento desiderato e/o
  • rendano più faticoso continuare col comportamento disfunzionale e/o
  • facciano perdere al disturbo il suo significato di accusa o rivalsa o compensazione verso se stessi o altri.

Qui di seguito descrivo una serie di compiti (prescrizioni terapeutiche) che i terapeuti che usano l’approccio strategico possono assegnare ai propri clienti. Va evidenziato che le prescrizioni vanno date seguendo determinate modalità, in particolare la prescrizione:

  • va data sempre alla fine della seduta, perché questo riduce le probabilità che il cliente se la dimentichi
  • va data con un linguaggio ridondante, perché la ridondanza evita che il cliente se la dimentichi e aumenta la motivazione del cliente a seguirla.

 

Ecco alcune prescrizioni:

1. La prescrizione del sintomo

Il terapeuta chiedere cliente di continuare a mettere in atto il comportamento disfunzionale modificando però alcune caratteristiche quali ad esempio la durata, la frequenza, l’intensità, il contesto, la sua attenzione. Ad esempio il terapeuta può richiedere una persona che ha pensieri ossessivi indesiderati di richiamarli In un orario predeterminato, oppure a una coppia che litiga di frequente di litigare solo in salotto e solo dopo le ore 18, a una persona che si abbuffa e vomita di vomitare solo sul pavimento e non nel water, e così via. Oppure a una persona che si alza una volta nella notte per controllare se ha chiuso il gas il terapeuta può dire che è libera di continuare ad alzarsi, ma se si alza una volta deve alzarsi almeno altre 4 volte nella stessa notte.

In questo modo il cliente acquista un controllo del disturbo, prima mancante, e/o il disturbo diventa troppo faticoso.

2. La miracle question

Se una mattina lei si risvegliasse e come per magia il suo problema è risolto, da cosa se ne accorgerebbe? In che modo la sua vita sarebbe cambiata? Me lo descriva in dettaglio. La domanda crea una fiducia nel cambiamento.

3. Le eccezioni

Il terapeuta chiede al cliente di riflettere in quali occasioni il problema non si è presentato o non si presenta. Le eccezioni sono utili al terapeuta per capire quali prescrizioni dare; inoltre mostrano al cliente che in alcuni casi ha saputo fronteggiare il problema.

4. La peggiore fantasia

Il terapeuta invita il cliente a immaginare i peggiori scenari possibili riferiti al suo problema, ad esempio che si verifichi un attacco di panico mentre va in auto. Lo scopo è desensitizzare la paura invalidante, mettere a punto delle strategie comportamentali nel caso in cui il problema si verifichi, far individuare al cliente i comportamenti che possono peggiorare il problema.

5. L’esternalizzazione

Il terapeuta invita al cliente a dare un nome al problema e dal quel momento terapeuta e cliente ne parlano come se si trattasse di un soggetto esterno al cliente.

6. La descrizione scritta di eventi di natura somatica

Il terapeuta chiede al cliente di portare con sé un quaderno dove descrivere per iscritto

 

Per approfondimenti vedi i miei articoli dedicati alla terapia breve strategica

  1. Una introduzione alla Terapia Breve Strategica di Giorgio Nardone
  2. Una presentazione delle tecniche terapeutiche della Terapia Breve Strategica di Giorgio Nardone
  3. Gli Stratagemmi Terapeutici di Giorgio Nardone
  4. Un glossario dei termini maggiormente usati nella Terapia Breve Strategica di Giorgio Nardone
  5. Una presentazione della Terapia Breve Strategica con persone con consumo problematico di alcol
  6. La terapia breve strategica dei problemi sessuali

 

Note

1. Vedi Secci E. M. (2012) Le tattiche del cambiamento. Manuale di psicoterapia strategica, p.16 e 20

 

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Gli Stratagemmi Terapeutici di Giorgio Nardone

Giorgio Nardone Psicoterapia Breve a Lungo termine

Giorgio Nardone e gli stratagemmi terapeutici

Questo articolo elenca una serie di stratagemmi terapeutici (prescrizioni) dello psicoterapeuta Giorgio Nardone. Gli Stratagemmi terapeutici sono indicazioni date al paziente e/o ai suoi familiari di fare o non fare determinate cose al di fuori della seduta. Nel suo libro Psicoterapia breve a lungo termine (2017) Nardone afferma di averne elaborati oltre 50.

L’obiettivo di questo articolo è realizzare un catalogo degli stratagemmi terapeutici riportandone una descrizione, i casi in cui vanno utilizzati e i libri in cui sono descritti.

Gli stratagemmi terapeutici (prescrizioni) sono elencati in ordine alfabetico. I numeri indicano la pagina del libro di Giorgio Nardone da cui è stata ripresa la descrizione. Il primo numero indica la pagina da ci è stato ripreso lo stratagemma terapeutico, i numeri successivi altre pagine dove si parla dello stesso stratagemma. In alcuni casi i libri hanno anche altri autori oltre a Nardone, che non indico per brevità. I libri sono indicati con le seguenti sigle:

  • PBLT sta per Psicoterapia breve a lungo termine (2017)

La descrizione dettagliata degli stratagemmi terapeutici di Giorgio Nardone

 

Congiura del silenzio. Il terapeuta istruisce i familiari a evitare di parlare del problema che ha portato la persona dal terapeuta.
Quando si usa: quando parlare del problema in famiglia non ha portato un miglioramento, ma solo la persistenza e l’irrigidimento del problema PBLT 161.

 

Definizione dell’obiettivo terapeutico. Che cosa dovrebbe cambiare, nella tua vita, per dirci grazie di avermi aiutato?
Quando si usa: all’inizio del trattamento del paziente. PBLT 78.

 

Dieta paradossale (la). Nei casi come il tuo, se c’è una cosa che non funziona, e l’idea della dieta. La dieta implica il controllo, ma il tuo sforzo di tenere tutto sotto controllo ti fa perdere il controllo. Finché mangi seguendo un’ipotetica dieta basata sulle calorie o sui principi nutritivi, psicologicamente costruisci in te la voglia di ribellarsi, di trasgredire. Se per 10 giorni, anziché una dieta basata sulle calorie o sulle sostanze nutritive ti proponessi una dieta basata su ciò che ti piace mangiare di più nei tre pasti? Ne voglio solo tre: colazione, pranzo e cena, con solo e soltanto ciò che ti piace di più, senza alcuna limitazione né di qualità né di quantità. Nessun limite. Se te lo concedi puoi rinunciarci, se non te lo concedi diventa irrinunciabile. Tu ora non te lo concedi e diventa irrinunciabile, mentre se ti concedi di mangiare nei tre pasti quello che ti piace di più riuscirai ad arrivare al pasto successivo senza aver spilluzzicato, e quello che mangerai sarà molto meno di quanto mangi di solito perdendo il controllo proprio nel tentativo di controllarti. Fa’ questo esperimento ed evita le restrizioni perché ogni restrizione apre la porta alla trasgressione.
Quando si usa: con pazienti che senza successo cercano di perdere peso attraverso la restrizione alimentare. Con questa manovra si blocca la tentata soluzione di cercare di non mangiare cibi appetitosi, che in realtà li rende ancora più desiderabili. Inoltre, concentrando i pasti in soli tre volte, si ottiene il doppio obiettivo di mangiare in maniera velatamente controllata – non avendo limitazioni si avranno meno tentazioni – e di ridurre la quantità, evitando di fare spuntini nel corso della giornata. PBLT 112, 44.

 

Immagina il tuo futuro fra sei anni. Devi guardare in avanti, pensare al tuo futuro e devi dirmi dove vorresti essere, a fare cosa e con chi fra sei anni. Libera la fantasia, non farti limitare dagli schemi, e fra qualche settimana ne riparliamo.
Quando si usa: per aiutare il paziente che sta uscendo dal problema a progettare il proprio futuro. PBLT 98.

 

Lettera al terapeuta. È necessario far uscire il veleno che porti dentro di te verso tutto il mondo. Per questo mi devi scrivere delle lettere che inizieranno così ‘Caro Dottore…..’ Qui darai spazio a tutta la rabbia e rancore che ti stanno avvelenando dentro e fuori.
Quando si usa: per canalizzare l’ossessione paranoica, e per far defluire il sovraccarico di rabbia e tensione che la persona non riesce a gestire e provoca crisi isteriche. L’incipit Caro Dottore fornisce il distacco relazionale che permette l’intimità: il carisma del terapeuta consiste nel sapersi muovere fra distacco intimità. PBLT 117.

 

Lettera venefica (la) (mia definizione). Da qui a 10 giorni, quando ci rivedremo, àrmati di carta da lettere e ogni giorno scrivi una lettera a tua sorella con tutte le cose peggiori che le vuoi dire. Vacci proprio giù pesante! Non voglio che tu le dia a lei, ma che le porti a me, e ne discuteremo io e te. Non puoi cambiare tua sorella, ma ascolta bene quello che ho da dirti: voglio che ogni giorno tu metta tutto il veleno che hai dentro di te e che ti sta intossicando dentro un canale per farlo defluire. Questa è la funzione delle lettere contro tua sorella. Hai capito? Sei d’accordo? Con lei eviti di parlare di tutto e la guardi come se tu fossi una mia allieva che osserva un caso clinico: ne devi cogliere tutte le patologie, tutte le miserie, e devi scriverle tutte. Quindi da una parte ti chiedo di essere una mia allieva e dall’altra ti chiedo di essere te stessa con tutto il veleno che hai dentro, ti va bene?
Quando si usa: nel caso di rapporti conflittuali con un membro della famiglia se il terapeuta non vuole o non può usare la tecnica del pulpito serale. PBLT 111

 

Peggiore fantasia (la). Da qui a quando ci rivedremo, fra due settimane, ogni giorno ti ritagli 30 minuti per eseguire un compito particolare. Vai in una stanza di casa tua dove sai che nessuno ti disturberà; ti metti comodo, rilassato, con le luci abbassate, metti la sveglia a 30 minuti e in questi 30 minuti ti cali in tutte le peggiori fantasie rispetto alla tua situazione. (Il terapeuta fa degli esempi centrati sulle problematiche del paziente: Immagina di essere al ristorante con persone che non conosci, perdi il controllo, torni a casa da sola, ti viene un attacco e non c’è nessuno e pensi adesso soffoco, morirò) devi calarti nel peggio, lasciandoti andare a tutto quello che ti viene da fare, che ti venga da urlare, piangere, imprecare…. Qualunque cosa. Quando suona la sveglia, stop, finito tutto…. Stacchi la sveglia, ti vai a lavare il viso e torni alla tua giornata.

Nell’incontro successivo: Adesso facciamo evolvere il compito della peggiore fantasia in un secondo step, nel quale spargeremo i 30 minuti nell’arco della giornata, e questa volta, senza isolarti, perché sarà un compito mentale. Quindi ogni giorno, alle 9, 12, 15, 18 e 21, da qui a quando ci rivedremo, guarderai l’orologio per cinque minuti cercherai tutte le peggiori fantasie. Concentrerai tutto quello che facevi in mezz’ora in cinque minuti, cinque volte al giorno. Qualunque cosa tu stia facendo, senza interromperti, che tu sia al lavoro o a casa, continua a fare quello che stai facendo. Questa volta possiamo anticiparlo: darai la caccia alle tue paure e le scaccerai, senza che ti spaventino. Oppure proverai qualche sensazione che poco dopo svanirà, perché è come se evocassi un fantasma e, toccandolo, lo facessi svanire ogni volta.

Nell’incontro successivo il terapeuta fa utilizzare i cinque minuti di peggiore fantasia in due modalità: come strategia di prevenzione, ovvero prima di fare qualcosa di cui il paziente ha paura, in questo modo il paziente imparerà a evocare le sue paure in anticipo, per canalizzarle ed esserne più libero al momento di fronteggiarle. In altri termini chiediamo al paziente di guardare in faccia la paura in anticipo affinché si trasformi in coraggio. La seconda modalità è quella di pronto intervento: nel caso in cui dovesse presentarsi la paura il paziente dovrà amplificarla e portarla mentalmente all’esasperazione per scioglierla.
Quando si usa: con pazienti ansiosi a causa di particolari situazioni o timori. PBLT 133, 136, 138.

 

Pensare come se. Al mattino devi farti una domanda: cosa mi piacerebbe fare oggi di differente rispetto a quello che ho fatto finora, come se mio problema fosse completamente risolto? Delle cose che ti vengono in mente, prendi la più piccola e minimale e mettila in pratica come se avessi completamente superato ogni tuo problema.
Quando si usa: per far acquisire al paziente comportamenti positivi PBLT 165, 169, 170

 

Pulpito serale. Tutte le sere, prima di cena, andate in salotto e voi (i familiari del paziente) vi mettete seduti, mettete la sveglia in modo che suoni mezz’ora dopo e tu (il paziente), in piedi per mezz’ora, ti lamenti di tutti tormenti che hai avuto nella giornata. Voi dovete rimanere in religioso silenzio, senza dire una sola parola. Quando la sveglia suona, la spegnete e stop, fino alla sera dopo si evita di riparlare di quelle cose. La sera dopo si ripete di nuovo la procedura. Al di fuori della mezz’ora, qualunque cosa il paziente vi dica, voi dovete rispondergli: ‘Stasera c’è il tuo spazio’. Ovviamente potete parlare di cose costruttive, ma non dei problemi. Non appena si entra nell’area del problema dovete dire: ‘Stasera avrai il tuo spazio’.
Quando si usa: con pazienti che hanno un atteggiamento vittimistico e ricattatorio o fortemente depressi o con mancato controllo degli impulsi; lo stratagemma ne riduce l’aggressività PBLT 162, 23, 65, 68.

 

Racconta la vita all’indietro. Da qui a quando ci rivedremo, raccontaci a ritroso, da dove sei ora all’indietro, tutto il passato come un romanzo, nei tratti salienti, capitolo per capitolo. Questo a noi serve solo come didascalia, a che serve perché dobbiamo mettere il passato nel passato, per evitare che influenzi il tuo futuro.
Quando si usa: nelle situazioni in cui una persona riferisce eventi passati ancora vissuti in modo doloroso e fallimentare PBLT 169.

 

Ricerca della conferma contraddittoria. Ogni giorno, almeno per mezz’ora e al massimo un’ora, prendi un piccolo bloc-notes ed esci di casa, ogni giorno, con il solo proposito di ricercare nelle persone che incontri i segni che ti stanno rifiutando, che stanno pensando che sei un fallito, una persona da evitare. Osservo i loro volti, le loro espressioni, la direzione dello sguardo, un ghigno, una postura strana. Osserva come parlano fra loro. Puoi prendere subito nota oppure farlo quando torni a casa, l’importante è che ti concentri sulla ricerca di tutto ciò che conferma il tuo senso di rifiuto, di giudizio, di condanna.
Quando si usa: quando la persona si sente rifiutata e perseguitata dagli altri. Il terapeuta asseconda la credenza, ma in questo modo interrompe la tendenza del paziente a evitare il contatto con gli altri; in questo modo si modifica gradualmente la sua percezione dei rapporti interpersonali. PBLT 37, 38, 39, 41,72, 23.

 

Romanzo dei disastri (il). Da oggi tornando indietro con la memoria dovrà scrivere su un bel quadernone un capitolo delle avventure vissute in questi vent’anni: disastri e attacchi subiti, attacchi e disastri realizzati. È come se lei dovesse considerare l’oggi come il punto zero e sedendosi sulle macerie di quello che è stato distrutto, passare in rassegna tutti i fallimenti, tutti i torti subiti e realizzati, contemplandone il tragico splendore. Laddove ora le ferite sono aperte, dobbiamo far coagulare il sangue perché diventino cicatrici, altrimenti il passato continuerà a invadere il presente e a impedirle di costruire un futuro differente.
Quando si usa: nelle situazioni in cui una persona riferisce eventi passati ancora vissuti in modo doloroso e fallimentare PBLT 35, 36.

 

Altri stratagemmi terapeutici saranno aggiunti in seguito.

 

Su Giorgio Nardone vedi anche gli altri articoli:

 

Note: Articolo contenuto sul sito www.orientamento.it. Autore © Leonardo Evangelista. Collocato sul sito il 18 gennaio 2018. L’articolo rispecchia le opinioni dell’autore al momento dell’ultima modifica. Leggi Informativa privacy, cookie policy e copyright.

Inconscio ladro! Malefatte degli psicanalisti

Questo libro, scritto da Elisabetta Ambrosi e pubblicato da La Lepre Edizioni ci dà una descrizione dall’interno delle moderna pratica psicoanalitica. E’ una lettura che fornisce molti spunti di riflessione, ma anche divertente. Lo consiglio a tutti coloro che sono interessati alla prassi psicoanalitica e alle terapie psicologiche in genere. Qui di seguito alcuni estratti, pubblicati con l’autorizzazione dell’Editore. I numeri nel testo indicano le pagine del libro da cui sono riprese le citazioni.

Le regole, tutela per chi? 50 minuti. 50 minuti (a volte 45) né un secondo di più, né un secondo di meno. Tanto dura, in genere, la seduta. (…) Talvolta è quasi disumano dover interrompere un pianto, una discussione accesa, un ricordo, a causa dell’orologio. E siccome non è per nulla vero che ci si dimentica dello scorrere del tempo durante la seduta, quei tre quarti d’ora risicati mettono in moto un meccanismo ansioso di controllo preventivo, che conduce un dosaggio scientifico di tutto ciò che si ha da dire (“Nel primo quarto d’ora gli dico questo, poi gli racconto il sogno, poi sento che dice e infine magari…”), Alla faccia dell’abbandono e dell’associazione libera tanto auspicata da Freud. (…) Sarebbe almeno desiderabile che i pazienti non fossero stipati uno dopo l’altro, come polli in batteria, con pochi minuti di intervallo fra di loro. (…) Ma evidentemente, ciò non è in linea con gli obiettivi, non si capisce se clinici o economici, del terapeuta, il quale anzi arriva ad assegnare i suoi pazienti orario tipo 15 e 55″(senza mai spingersi, per fortuna, nell’universo inesplorato dei decimi di secondo). 32-33.

 Il dazio più odioso. Com’è noto l’analista può spostare a saltare le sedute a seconda dei suoi imprevisti – che generalmente sono cose serie, come malattie o convegni – mentre il paziente (che potrebbe avere impegni altrettanto seri), non può. Inoltre devono essere pagate anche le sedute che vengono saltate a causa di un viaggio, di una degenza ospedaliera o, addirittura, di un cambiamento di città. In questo senso gli esempi tragicomici si sprecano. Ho saputo di una ragazza che aveva pagato per le sedute saltate a causa del parto, così come ricordo che un mio terapeuta voleva che io continuassi a fare l’analisi anche se avevo vinto una borsa di studio che per sei mesi mi avrebbe costretta a stare gran parte della settimana in un’altra città. In pratica avrei continuato a fare la terapia “per non interrompere” psicologicamente, pagando le sedute che saltavo, cioè quasi tutte. Mi compravo la protezione magica, il cappello! (…) Un analista mi disse: “Le sedute perse durante il viaggio di nozze? Non gliele faccio pagare. È il mio regalo di matrimonio”. 35-36

Poche, tante, troppe parole. La seduta si svolgeva così: una decina di minuti erano dedicati ai miei racconti, quindi lui interveniva con un commento articolato e da lì in poi diventava un continuo palleggio, con me che correggevo le sue interpretazioni e lui che replicava nuovamente. Un match estenuante, che proseguiva, addirittura, anche dopo che lui si era alzato alla fine della seduta, per non sprecare quei pochi secondi fino alla porta. (…) In molti hanno avuto l’esperienza opposta, quella di un analista muto, chiuso in un ostinato ed esasperante silenzio. (…) Il paziente ha bisogno di ascolto. Per ascoltare veramente non servono libri, né silenzi orchestrati, né parole troppo misurate. Basta alternare, con naturalezza, simpatia e amore, parole e silenzi, spazi pieni e vuoti. Invece, le parole dolenti ma ancora piene di vita del paziente, simili ai movimenti scomposti di un pesce catturato e gettato sulla spiaggia, vengono subito imprigionate da una rete di acciaio, fatta di pregiudizi teorici, setacciate fino all’ultimo grammo semantico e infine impacchettate nel cellophane, inodore e prive di spine, tanto che il malato stenta a riconoscerle come proprie. 37-38-39.

Ragione e sentimento. Non è necessario essere degli acuti osservatori per capire che il nostro immaginario collettivo ruota sempre intorno alla stesso identico fulcro, quello del rapporto fra ragione e sentimento, i due grandi motori della vita interiore. (…) L’analista riterrà possibile questo accordo solo nel caso che sia la ragione, sia il sentimento, vengano vagliati… dalla ragione. In altre parole all’analista sembra necessario uno scrutinio razionale della vostra esistenza, un esame logico in cui a rimetterci sarà ovviamente il principio del piacere, perché proprio questo principio è quello che rischia di combinare più danni e  rompere gli equilibri (lo sfascia-matrimoni, insomma). Sarà il principio del piacere essere ammansito, stemperato, reso docile come un cagnolino che risponde a tutti gli ordini che gli impartite. Una volta trasformati in animaletto da compagnia, quel desiderio sarà diventato un’altra cosa. Provate a chiamare Fido quando siete distesi sulle lenzuola della vostra camera da letto: rimedierete qualche festa, al limite una slinguazzata sulle guance, ma di certo non un piacevole orgasmo. 49-51

 La condanna delle passioni. [Secondo il mio analista] Le emozioni violente sono di per sé, sempre comunque, pericolose, dirette verso la strada deviata del caos e dell’entropia psichica, e solo dopo un attento vaglio della ragione – al termine del quale ben poco sopravviveva – esse potevano finalmente ottenere un lasciapassare. La diffidenza verso ogni tipo di irruenza affettiva è spesso uno dei punti fondamentali della disciplina freudiana.(…) La passione è vista in ogni caso con sospetto, come la copertura rosa confetto di un conflitto cupo e minaccioso che mira alla vostra integrità. (…) Le terapie odierne escludono sempre e comunque l’opzione di lasciare i remi affinché la barca procede da sola, secondo il flusso della corrente. (…) Credo che un tempo le cose andassero diversamente. La terapia deve essere il luogo dove il paziente, un po’ furtivo, tiravo fuori da sotto la giacca il suo piacere, come un pesce maleodorante avvolto in carta di giornale, e lo buttava sul tappeto dell’analista dicendo: “Ecco, io ho questo pesce, cosa ne faccio?”. Oggi, invece, l’analista comincia a sentirne l’odore fin dalle scale e, quando il malcapitato entra, lo rimprovera così: “Ancora questo tanfo? Non ha capito che non può andarsene in giro con un pesce in tasca?”. Ma se il desiderio – pesce esiste, perché costringere chi arriva in seduta lasciarlo fuori dallo studio o a  buttarlo direttamente nel cassonetto? 53-55.

Sesso, questo sconosciuto. La psicanalisi post – freudiana ha corretto il presunto ipersessualismo freudiano, anche a causa del kleinismo di cui porta ogni genere di traccia, e ha introdotto tutta un’altra serie di categorie ritenute anch’esse decisive nello sviluppo del bambino, come le note storiche sulla relazione bambino – madre, analista – seno eccetera. Al vocabolario freudiano si è affiancato e sostituito così un dizionario psichico composto da parole come “relazioni oggettuali”, “depressione”, “dipendenza”, “affetti”, “mancanza”, “limite”, “identificazione proiettiva”; in un linguaggio ancor più ricco, certo, che ha consentito alla psicanalisi di diventare una scienza umana a tutti gli effetti, con una visione più completa e complessa della semplice “energetica” freudiana. (…) Se una giovane donna fosse entrata nello studio di Freud e gli avesse detto: “Sono qui perché la macchina non parte, mi si è rotto il computer e tra un po’ mi sfrattano”, lui l’avrebbe subito invitata a parlargli della sua vita sessuale. Ben diversa invece la reazione dell’analista contemporaneo: egli affronterà ogni problema prendendola alla lontana, esaminando, prima di arrivare al sesso, tutti rapporti affettivi del paziente ed i significati ad essi associati. Bene, si dirà. Forse sì. Ma il fatto è che nel corso di queste interminabili sedute, e a furia di metafore, al sesso, talvolta, non ci si arriva affatto. E anche se dovessero presentarsi nel paziente dei problemi di natura sessuale, spesso questi vengono letti come effetto di altri malesseri, conseguenza di rapporti emotivi difettosi o carenti. (…) Le sedute si concentrano su singole metafore dell’infanzia e ci si dimentica di chiedere, ad esempio, con quale frequenza il paziente ha rapporti sessuali con il proprio partner e quanto soddisfacenti siano questi rapporti. Così, ci sono persone che arrivano in analisi dichiarando esplicitamente propri problemi sessuali (“Dottore, non scopo più”) e dopo una decina d’anni di riflessioni su dipendenza, autonomia, senso della realtà rispetto dell’altro, stringeranno la mano all’analista, torneranno a casa, festeggeranno la fine della terapia con la moglie il marito eppoi proporranno loro… una bella partita briscola!  57 – 59.

Primo comandamento: non agire! “Dottore, sto malissimo. Che devo fare? Aiuto!”. “Nulla, non faccia nulla”.  (…) I terapeuti rifuggono da ogni sorta di manifestazione iperattiva, perché essa produce sempre effetti indesiderati sul paziente. All’azione e alla decisione, specie se si tratta di cambiamenti cruciali (matrimoni, divorzi, figli), si preferisce la riflessione, l’analisi dei sentimenti che ispirano una scelta, il vivisezionamento di tutte le possibili ed eventuali conseguenze che potrebbero derivarne. “Prenda tempo”, questo è il tipico refrain analitico, che in questo mondo frenetico non è poi un cattivo consiglio. Tuttavia, fra l’ipercinesi e la stasi tombale c’è una bella differenza. (…) Conosco donne entrate giovinette in terapia e che ne sono uscite all’età della menopausa, senza figli, “perché non ero pronta ed è stato meglio così”. Ma in fondo pronti nella vita non lo si è mai, e allora qualche volta tanto vale osare. Non troppo, almeno un po’, per non perdere troppi treni. (…) La non decisione è sempre una decisione, perché se non scegli, la vita sceglierà per te. 63 – 64.

Il culto del limite. Ciò che sperimentavo in analisi ha, ripensandoci ora, dell’incredibile. Arrivavo in seduta con il mio carico – evidente come la gobba del gobbo di Notre-Dame -di tabù e di sensi di colpa, frutto di una ventennale educazione cattolica, la più rigida che allora si potesse immaginare. I miei problemi erano talmente palesi che persino un bambino avrebbe azzeccato la diagnosi: “Mamma, guarda quella che gobba che ha!”. A volte penso che se mi fossi limitata a scrivere a una di quelle rubriche tipo “Posta del Cuore” o “Psiche lei”, o avessi fatto delle sedute per corrispondenza, avrei ricevuto delle risposte più sensate di quelle ottenute in anni e anni di lettino. Lì distesa, infatti, sentivo soprattutto parlare della mia mania di onnipotenza, la quale mi impediva sia di “vedere” l’altro-da–me, sia di percepire la realtà per come essa era davvero, accettandone i limiti, primo fra tutti la mia inevitabile finitezza. Insomma, niente di nuovo rispetto ai sermoni, che ben conoscevo, sul peccato di superbia, sul rifiuto di sottomettersi alla volontà del Signore, sull’accettazione della morte, sulla negligenza nell’accogliere l’altro che mi erano state abbondantemente – e gratuitamente – propinati in ambiente cattolico. (…) Queste dottrine di sapore cattolico sono anche il frutto di un cambiamento culturale che ha investito non solo la psicanalisi, alla politica, la società, la filosofia. (…) Eppure chi se non la psicanalisi – una disciplina che ha sempre ribadito il legame fra ordine sociale e malessere psichico – avrebbe ancora potuto spingere gli individui a spezzare coraggiosamente degli equilibri sclerotici e nevrotici, in modo da far circolare finalmente, aria fresca? Invece, da veri conservatori, in una micidiale miscela di simil cattolicesimo e astenia post-moderna, gli analisti di oggi non fanno altro che intimare ai loro pazienti, visti come potenziali banditi: “Mani in alto! Stia fermo dove!”. Per poi aggiungere: “L’ho salvata appena in tempo. Non si è accorto che stava per commettere un grave reato? Non sia sciocco, accetti la sua vita così com’è la smetta con quest’impulso a delinquere. Non si ricorda che è mortale?”. (…) Così, mentre l’analista blaterava qualcosa sulla mia insofferenza verso tutto ciò che è reale e insisteva sul fatto che le cose si sarebbero risolte se avessi accettato i confini che la vita mi imponeva, io, che in terapia c’ero entrata proprio perché quei confini mi stavano facendo scoppiare, annuivo solennemente, e poi me ne andavo, ancor più goffa di prima, con la mia gobbo ormai talmente grande che per uscire dalla porta dovevo compiere complicate acrobazie. 67 – 69.

“Tutto dipende dal lei”. Se un paziente si presenta in seduta strepitando contro il suo capo che lo tortura, l’analista – giustamente – lo acciuffa per i capelli e gli fa notare che, cambiando atteggiamento, il problema quasi sicuramente si risolverà, tanto che anche suo capo ne risulterebbe trasformato. Ma che succede se, dopo mesi e mesi di tentativi, il paziente continua a presentarsi in seduta esasperato? Non si potrebbe, almeno in questo caso, prendere in considerazione l’ipotesi che esista un problema oggettivo? Neanche per sogno. L’analista continuerà a ripetere al paziente che sì, certamente il capo ha dei tratti sadici, ma il problema resta suo e gli toccherà lavorarci su ancora parecchio. Stesso dicasi nel caso di una relazione disastrata. Se un paziente racconta i soprusi del partner e la dinamica di scontri che non ritiene di aver provocato, l’analista di oggi risponderà più o meno così: “Lei pensi a sé e vedrà che può fare molto, può cambiare la situazione se vuole”. (…) Nulla è arduo per colui che vuole, una massima che a me è sempre parsa un’autentica truffa. (…) Quando il paziente racconta i suoi guai, le sue paure, gli incubi, le ossessioni, così come i suoi fallimenti lavorativi ed affettivi, il terapeuta sensibile dovrebbe essere in grado di comprendere dove gli è possibile intervenire e dove invece si tratterebbe di una fatica al di sopra delle proprie forze, e di quelle del paziente. (…) [Secondo gli analisti] tutto, ma proprio tutto, può essere ricondotta alla realtà psichica di paziente e che sta solo a lui cambiare la sua situazione di vita e quella delle persone che lo circondano. In che modo? Naturalmente col massimo sforzo, vale a dire col massimo impegno e la massima frequenza in terapia. (…) Una bolla di onnipotenza bella e buona, gonfiata da una maniacale visione hegelo-sistematica dell’esistenza, in cui l’inconscio addestrato si riduce a una sorta di macchina da guerra della volontà. 75-77.

I neovolontaristi. Il continuo appello a un potenziale psichico in grado di cambiare la realtà che ci circonda può finire col provocare nel paziente dei seri sensi di colpa (…) Al paziente viene imputato l’insorgere del male, e al tempo stesso assegnata la responsabilità di guarire, e così si ritrova un enorme fardello sulle spalle, che si porta in giro rischiando ernie, artriti ed infarti. Questa assegnazione di responsabilità entra però in conflitto con tutto ciò che i vangeli analitici predicano sulla centralità della terapia (e dell’analista), senza la quale sarebbe impossibile raggiungere equilibrio e guarigione. Cosa succede quando i risultati tardano a venire ci si ritrova in una snervante situazione di stallo, o peggio ancora c’è un peggioramento? A questo punto la colpevolizzazione può rientrare in gioco come escamotage del terapeuta. Insomma, siccome la cura non può andare avanti fino all’eternità, cosa dice il neo freudiano di turno? Che è colpa vostra se non ce l’avete fatta. E sapete perché? Perché il vostro inconscio – che prima vi era stato presentato quasi come una benevola divinità – funziona male, gioca dei brutti scherzi e ha propositi malevoli. (…) Ciò significa che, se il paziente guarisce, è stato grazie a lui stesso ma soprattutto grazie all’analisi, e se il paziente non guarisce, allora è soprattutto, anzi del tutto, colpa sua. 79 80.

Moralismo di ritorno. Solitamente chi arriva in terapia si trova di fronte un’intelaiatura etica ben salda, al cui vaglio viene passato ogni comportamento. (…) Difficilmente gli analisti vi permetteranno o vi esorteranno su una strada (…) che non collima con il loro personalissimo sistema di valori. È’ assai raro, per dirne una, che uno psicanalista che ha passato anni a leggere tomi sul raggiungimento dell’armonia celeste fra due partner accetti l’incallita poligamia affettiva del suo paziente. 84.

Il dogma dell’infallibilità. Negli ultimi mesi della mia esperienza analitica mi trovavo spesso a contestare un po’ tutto, dalla rigidità del setting alla metodologia, dalle interpretazioni dei miei sogni fino – eresia! – a quelle serie valutazioni che mi vedevano bisognosa di un ennesimo, intenso ciclo di sedute. L’analista-muro-di-gomma rimandava indietro ogni mia contestazione per poi restituirmela in tutt’altra veste, una veste solitamente acquistata nel frequentatissimo magazzino delle resistenze. Non poteva mai trattarsi di una legittima insoddisfazione, magari dovuta a umani errori umani e mancanza del terapeuta, bensì doveva sempre essere una soggettivissima proiezione da interpretare… correttamente. (…) Dopo un po’ le mie sedute cominciarono a essere occupate da un pensiero fisso e possessivo. Volevo rivolgere alla mia analista una domanda, soltanto una: “Senta, ma secondo lei, gli analisti possono sbagliare, sì o no?”. (…) L’analista moderno spesso è convinto che ogni volta che la coscienza del paziente suggerisce qualcosa di diverso dalla linea interpretativa che è stata adottata durante la terapia, sarebbe opportuno che il paziente non deragliasse dai binari nonostante ciò che sente, perché una simile percezione non può che provenire da una resistenza, che solo il terapeuta può essere in grado di individuare. 87 – 88.

L’impossibile indipendenza. Pur riconoscendo la genuina utilità delle interdipendenze e delle dipendenze umane, la psicanalisi è sempre stato una disciplina dotata di una forte carica emancipatrice (dalla famiglia, dalle chiese di ogni sorta) e ha sempre puntato tutto sulla necessità assoluta dell’autonomia individuale. Allora è paradossale che, lavorando alacremente a tale scopo, il terapeuta moderno renda progressivamente il proprio paziente dipendente da sé. Talvolta questa condizione del paziente viene dichiarata spudoratamente, e con malcelata soddisfazione: “Fuori lei non deve avere nessuna dipendenza, ma qui lei dipende da me. Eh sì!”. Altre volte è addirittura alimentata, con vari mezzi: il richiamo costante all’impossibilità di vivere e farcela senza l’analisi, il puntualizzare sempre la necessità assoluta di un’interpretazione dell’analista su ogni sogno, avvenimento, pensiero. (…) Purtroppo è probabile che (…) il paziente [una volta terminata la terapia], cadrà bocconi, incapace di agire da solo. 91 – 92.

Convertire gli altri. Molti pazienti si sentono ripetere più e più volte che l’analisi è il loro asso nella manica, la carta vincente che permetterà loro di avere una vita felice. Di più: l’analista – lo abbiamo detto – trasmette al paziente l’idea che l’analisi sia la condizione necessaria per poter “funzionare” (un termine assai di moda). Una delle conseguenze di questa visione è che il paziente comincia a chiedersi se non sia opportuno, se non addirittura essenziale, che anche le persone che lo circondano più da vicino, il partner per esempio, vadano in terapia. Questo pensiero coerente si insinua lentamente nel paziente, e spesso è lo stesso analista (per il quale il 99% della popolazione ha bisogno dell’analisi) a suggerirlo e ad alimentarlo, più o meno direttamente. 95.

“Se mi lasci sei perduto”. Conosco persone alle quali sono state dette testuali parole: “Lasciando, lei mette a repentaglio la sua vita” e “La sua esistenza sarà infelice”. Tanto più che i sentimenti che accompagnano tali affermazioni, lungi da un’empatica preoccupazione per il paziente, oscillano fra la costernazione e la rabbia. Il futuro del paziente viene dipinto a tinte fosche, quasi che gli fosse stato diagnosticato un cancro in fase terminale o che avesse subito un lutto irreparabile. Al paziente viene insomma lanciato un vero e proprio anatema. 99.

Robotica. I terapeuti di oggi sono molto attenti all’analisi dei sogni proprio perché nel mondo onirico essi si muovono agilmente, come se fossero a casa loro. Insomma, non hanno dubbi e incertezze: assegnano etichette, spostano mobili, dettano legge sulla carta da parati. Tanto più che i sogni presentano spesso un incredibile sovrabbondanza simbolica e possono essere facilmente interpretati in un senso piuttosto che in un altro. Così i sogni possono essere usati come conferma di una teoria, fino a creare un circolo autoreferenziale che poi sarà difficilissimo da rompere. E che impedisce seriamente a chi è steso sul lettino di entrare in contatto coi suoi desideri profondi, perché ciò richiederebbe una totale libertà, flessibilità e apertura interpretativa in grado di accogliere materiale ed elementi magari così anomali da spiazzare la teoria, costringendola a farsi ricettiva, aperte dinamica, e non preventivamente schierata, frigida sentinella dell’inconscio. 106 – 107.

La furia dello scavo e il passato che non passa. Ricordo che, durante quelle interminabili sedute, c’erano dei momenti nei quali cercavo in tutti i modi di deviare il discorso dal tema della mia infanzia per poter parlare dei miei progetti futuri. D’altro canto, avevo passato una decina d’anni ad analizzare tre volte a settimana mio padre e mia madre, e davvero, pur sforzandomi in tutti i modi di ricordare altri dettagli, non avevo nient’altro né da dire né da ricordare. Nel mio caso – come molti altri casi di persone che hanno cambiato terapeuta – le cose andarono peggio quando presi la decisione di rivolgermi a un altro, perché mi toccò raccontare daccapo tutta la storia della mia famiglia, risalendo fino a bisnonni. 115.

Proiezioni. Ogni sentimento espresso nei confronti del terapeuta viene sempre letto non “in sé” ma come proiezione più o meno conscia di emozioni provate in realtà verso terzi e poi riversate sul dottore. (…) Tuttavia il transfert funziona anche in modo opposto, e ciò fa sì che molte delle cose che il paziente riferisce su terzi siano in realtà indirizzate all’analista. L’esempio più lampante di questo secondo caso è la rabbia che i pazienti genericamente provano all’approssimarsi della sospensione estiva della terapia. Il paziente magari tira un calcio alla moglie o insulta i passanti al semaforo, quando in realtà vorrebbe calciare insultare il suo analista per il forzato abbandono. (…) Questo sfruttamento sfrenato del concetto di transfert fa sì che nelle analisi moderne spesso il povero paziente non possa aprire bocca senza che l’analista legga immediatamente nelle sue parole questo meccanismo, in un’infinita psicosi – catena di Sant’Antonio. Dopo qualche tempo ciò produce nel paziente un alto livello di “stress da proiezione”, contro il quale egli progressivamente mette in atto le difese più curiose. Ricordo ad esempio che, a ridosso delle vacanze estive, se mi capitava di odiare qualcuno per una causa ben precisa (tipo il carrozziere che mi aveva fatturato un’enormità senza ricevuta), evitavo di raccontarlo, evitavo qualsiasi manifestazione di sentimenti che potessero essere interpretate come un transfert. Purtroppo era molto difficile sfuggire al trabocchetto, perché se parlavo poco il mio silenzio veniva comunque interpretato come un preventivo distacco emotivo in vista dell’imminente sospensione della terapia. Oppure, se cominciavo a ciarlare allegramente, l’analista, scuro in volto, mi rimproverava dicendo che stavo coprendo con un’allegria posticcia l’angoscia del distacco. 119 – 120.

La realtà perduta. L’uso sfacciato del transfert è solo uno di quei tanti casi in cui ciò che il paziente afferma viene analizzato non per il suo contenuto ma per ciò a cui questo allude. (…) In questo modo, però, nella giostra delle interpretazioni tutto è possibile e la realtà sfugge sempre di mano. (…) Gli analisti ribatterebbero che no, non è vero che non si arriva mai al dunque. Il famoso insight, quell’improvvisa lampadina emotiva che si accende quando si incontra un punto di svolta, lo dimostra. (…) Vero. Però l’insight -che è un po’ come l’orgasmo e si raggiunge senza parlar troppo, in un clima disteso e grazie a stimoli efficaci- dovrebbe provarlo il paziente. Invece il suo analista, a furia di interpretazioni, talvolta lo rende anorgasmico, o peggio ancora, incapace di capire se quello che sta provando è un orgasmo o no. (…) Al pericolo che il paziente non sappia riconoscere il suo insight , se ne affianca poi uno peggiore: che sia il terapeuta a decidere arbitrariamente quando ci si è arrivati. E come fa? Semplice. Confondendo una sua illuminazione con l’insight del paziente (e così l’orgasmo finisce per provarlo solo lui). Alla fine giriamo sempre intorno allo stesso problema. Molti terapeuti non riescono a prendere sul serio le parole pronunciate intenzionalmente dai loro pazienti. 123 – 124.

Su questo tema vedi anche:

Cosa fai quando fai psicoanalisi? Una introduzione alle tecniche terapeutiche psicoanalitiche

Le critiche alla tecnica psicoanalitica formulate da Emanuel Peterfreund

L’approccio transteoretico al cambiamento

L’approccio transteoretico al cambiamento  (Prochaska, Norcross e Diclemente)

Nel loro libro Changing for Good: A Revolutionary Six-Stage Program for Overcoming Bad Habits and Moving Your Life Positively Forward gli studiosi americani americani Prochaska, Norcross e Diclemente descrivono i processi di cambiamento personali. Il loro approccio (che gli autori chiamano  ‘transtheoretical approach’, cioè approccio transteoretico) è utile a tutti gli operatori che lavorano con persone che hanno comportamenti disfunzionali, quali ad esempio abuso di sostanze (alcool, tabacco, cocaina, eroina), alimentazione compulsiva e nella psicoterapia in generale. Le  novità  dell’approccio  di  Prochaska  e  collaboratori  sono fondamentalmente due:

  1. il processo di cambiamento avviene in cinque fasi distinte e consecutive
  2. il cambiamento è un ciclo (una ruota) che viene percorsa varie volte prima di poter arrivare al successo.

Vediamole in dettaglio.

Le fasi del cambiamento

Secondo Prochaska  e  collaboratori  le fasi del cambiamento sono le seguenti:

  1. precontemplazione: la persona non sa o non vuole riconoscere di avere un problema
  2. contemplazione: la persona sa di avere un problema, ma è ambivalente rispetto al cambiamento, non ha ancora deciso che vuole impegnarsi per cambiare
  3. programmazione: la persona riconosce di avere un problema, ha deciso che vuole provare a cambiare, e sta programmando cosa fare, ad esempio ha deciso di iscriversi a un corso contro il fumo o di non tenere in casa pacchetti di sigarette
  4. avvio dell’azione: la persona ha cominciato ad adottare una serie di comportamenti che riducono o eliminano il proprio comportamento disfunzionale. Ad esempio ha smesso di fumare
  5. mantenimento: dopo le azioni iniziali, la persona sta continuando a mantenere comportamenti che riducono o eliminano il proprio comportamento disfunzionale. Ad esempio continua a non fumare o fuma in maniera occasionale
  6. ricaduta: la persona è ricaduta, in maniera continuativa, nel comportamento disfunzionale di cui voleva liberarsi. Ad esempio ha ripreso a fumare in maniera continuativa.

 La ruota del cambiamento

Secondo Prochaska  e  collaboratori  il cambiamento è un ciclo (una ruota) che viene percorsa varie volte prima di poter arrivare al successo. Le ricadute sono parte integrante del processo di cambiamento. Solo il 5% delle persone impegnate nell’eliminazione di un comportamento disfunzionale ci riesce al primo tentativo. Tutte le altre sono costrette a percorrere più volte tutta la ruota del cambiamento mediamente almeno 3-4 volte (op.cit., p.48). Il concetto di ruota del cambiamento ha tre profonde implicazioni:

  • a. la fase più importante non è quella dell’azione, tutte le fasi sono ugualmente importanti. Una buona consulenza al cliente deve prevedere anche un’assistenza continuata nel tempo durante il mantenimento
  • b. la ricaduta non è di per sé un segnale di fallimento (non vuol dire cioè che il cliente è troppo cattivo per cambiare o che il consulente non sa svolgere bene il suo lavoro).
  • c. il cliente deve essere preparato alle ricadute, cioè va informato che le ricadute sono normali e nella fase di programmazione va dedicato spazio a come ridurne l’impatto.

L’azione del consulente nelle varie fasi del cambiamento

Ogni fase richiede strategie adeguate da parte della persona (e del consulente, se la persona si è rivolta a un consulente per aver aiuto). Ad esempio non è efficace (non porta azione o risultati stabili) programmare o proporre attività che riducono comportamenti disfunzionali se la persona non ha ancora deciso che vuole ridurre il suo comportamento disfunzionale, e ugualmente è poco efficace continuare a focalizzarsi solo sui danni prodotti dal comportamento disfunzionale senza programmare bene e mettere in atto strategie d’azione e di mantenimento. Le diverse strategie sono indicate nella tabella che segue.

Fase

Situazione

Strategie del consulente (11)

0. precontemplazione

Non sa di avere un problema

Fornire informazioni che accrescono la consapevolezza del problema

1.contemplazione

Ambivalenza verso il cambiamento

Rinforzare le ragioni per il cambiamento Rinforzare l'autoefficacia

2. determinazione

C'è una finestra aperta per avviare l'azione

Suggerire strategie accettabili, ‘facili', efficaci

3. azione

Mette in atto il cambiamento

Supporto durante l'azione

4. mantenimento

Continua la messa in atto

Ridurre le possibilità di ricadute

5. ricaduta

Ridurre demoralizzazione Riavviare il processo

 

Diamo per scontato che in tutte le diverse fasi il consulente segue anche le strategie di creare e mantenere una buona relazione col cliente e quella di rinforzarne l’autoefficacia.

L’approccio transteoretico

L’approccio transteoretico permette anche di dare una nuova risposta alla domanda sul perché la maggioranza dei vari approcci psicoterapeutici sembra funzionare ma nessuno funziona chiaramente meglio di tutti gli altri. La risposta finora veniva data spiegando che tutti gli approcci psicoterapeutici prevedono una relazione col cliente, e che è la relazione (non le teorie del consulente sul funzionamento delle persone) che portano sollievo e cambiamento (così ad esempio Egan G. (1998) The Skilled Helper. A Problem-Management approach to Helping, Sixth Edition). La risposta di Prochaska è che le psicoterapie che funzionano sono varie perché ciascuna di essa è adatta a una o più fasi, ma nessuna a tutte (op.cit., p.21-27, 32-35 e 54).

I rapporti col colloquio motivazionale di Miller e Rollnick

L’approccio transteoretico ha rapporti molto stretti con la tecnica del motivational interviewing (in italiano può essere tradotto come colloquio motivazionale, ma non va confuso col colloquio svolto durante la selezione del personale che ha lo stesso nome)  sviluppata da Miller W.R. e Rollnick S. e descritta ad esempio in Il colloquio motivazionale (2013). Sulla motivazional interviewing vedi un altro articolo in questo sito.

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